Inschrijfformulier

Inschrijven voor de praktijk in Nieuwegein (alleen voor fysiotherapie)

Vul het onderstaande formulier zo compleet mogelijk in.
Uw gegevens worden verstuurd via een versleutelde verbinding.

Persoonsgegevens
*Geslacht
Adresgegevens
Hoe bent u bij ons terechtgekomen?
*maak uw keuze
Basic Fit
Huisarts
Specialist
Zoeken op internet
Website
Via bekenden/familie
Via personal trainer Basic Fit
Anders nl:
*Heeft u al een afspraak staan met één van onze fysiotherapeuten?
*Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen?
Gaat u akkoord met het praktijkreglement van fysiovandaag?
*Ik ga akkoord met de privacyverklaring
Versturen